unverbindliches Kostenangebot

Den Fragebogen können Sie mit untenstehendem Link öffnen, ausdrucken und an uns per Fax oder Brief an uns zurücksenden. Alternativ können Sie Ihre Anfrage jetzt auch innerhalb von wenigen Minuten online eingeben.
Wenn Sie Hilfe benötigen, helfen wir Ihnen gerne unter Tel.: 039771 - 59390 weiter.




Online-Anfrage

 
Angaben zur Kontaktperson
(Ihre persönlichen Daten)
Anr.
Vorname
Nachname*
Straße Nr.
PLZ-Ort
Telefon*
Fax
Handy
E-Mail-Adresse*
Ihr Verhältnis zur pflegebedürftigen Person (z.B.: Sohn / Tochter ...)
* Pflichtfelder (Die mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!)
Personalanforderungen
(Angaben zur gewünschten Betreuungskraft):
Benötigte Deutschkenntnisse
keine erforderlich  Grundkenntnisse  erweiterte Kenntnisse
weitere Sprachen notwendig?
Geschlecht
egal  weiblich  männlich
Alter
Führerschein
egal  erforderlich  nicht erforderlich
Raucher
egal  ja  nein (nur im Freien)
weitere Personal-
anforderungen
Tätigkeiten,
die ausgeführt
werden müssten
24h-Rufbereitschaft  Einkaufen  Kochen  Hilfe bei der Körperpflege 
Freizeitgestaltung  Ausflüge  spazierengehen  Arztbegleitung  Autofahrten
Haustiere füttern  Haus/Wohnung reinigen Wäsche waschen  Gartenarbeiten
voraussichtliche Arbeitszeit
Stunden pro Tag
sind Nachteinsätze nötig?
ja, regelmäßig  nein  gelegentlich
Freizeitausgleich
(z.B. ein Tag pro Woche, ein freies Wochenende pro Monat)
Verpflegung
zusammen mit der Familie  separat / allein
gewünschter Beschäftigungsbeginn
geplante Beschäftigungsdauer
langfristig  steht noch nicht fest  unter 2 Monate
Angaben zum Leistungsempfänger
(Daten zur pflegebedürftigen Person)
Anr.
Vorname
Nachname
Straße Nr.
PLZ-Ort
Telefon
Handy
Alter
Jahre
Größe
cm Gewicht kg Raucher/in ja nein
Einschränkungen / Krankheiten
Pflegegrad
Beweglichkeit
Geistige Situation
Demenz
Körperpflege mit Hilfe  ohne Hilfe
Nahrungsaufnahme mit Hilfe  ohne Hilfe
An- und Auskleiden mit Hilfe  ohne Hilfe
Aufstehen/zu Bett gehen mit Hilfe  ohne Hilfe


Toilette mit Hilfe  ohne Hilfe  Urininkontinenz  Stuhlinkontinenz  Katheter


Krankheiten Alzheimer  Parkinson  Schlaganfall  Schwerhörigkeit  MS

 sonstige 
 
Vorlieben
 (z.B. Fernsehen, Speisen, Literatur, welche?)
 
Hausgröße
qm
Gartengröße
qm Haustier/e
Internet/WLAN Ja  Nein     TV Ja  Nein 

Haushalt / Allgemeines
Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt
Wohnen Familienangehörige im Haus? Kommen wie oft zu Besuch? 
Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe?
Ist / wird ein Pflegedienst beauftragt?
Wenn ja: soll dieser künftig noch kommen? ja  nein
Der nächste Bahnhof ist
Wer holt die Betreuungsperson ab?

Wer soll der Vertragspartner werden? Kontaktperson Leistungsempfänger (die pflegebedürftige Person)
Welche Informationen wünschen Sie? telefonische Beratung unverbindliches Angebot
Hiermit bin ich mit der von mir zur Kenntnis genommenen Datenschutzerklärung einverstanden

 

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